目录/提纲：……

　　一、提高思想认识，深刻领会开展专项整治联合交叉检查的重要意义

　　二、明确目标任务，准确把握专项整治联合交叉检查的重点内容

　　（一）聚焦医保基金使用问题，严查各类欺诈骗保行为

　　一是检查虚构医药服务行为

　　二是检查串换药品、耗材和诊疗项目行为

　　三是检查过度医疗行为

　　（二）关注医保基金管理问题，规范机构内部管理

　　一是检查内控制度建设情况

　　二是检查医保基金财务核算情况

　　三是检查药品和耗材采购管理情况

　　（三）紧盯医疗医药领域违法违规行为，维护行业秩序

　　一是检查医疗机构违法违规行为

　　二是检查医药企业违法违规行为

　　三、强化联动配合，形成专项整治联合交叉检查的强大合力

　　（一）明确各部门职责分工，确保任务落实到位

　　（二）建立信息互通机制，实现资源共享

　　（三）加强协作联动，开展联合

　　四、深化系统整治，建立健全医保基金监管长效机制

　　（一）查找短板漏洞，建立问题清单

　　（二）坚持标本兼治，完善制度机制

　　（三）加强宣传引导，营造良好氛围

　　五、严肃纪律规矩，确保专项整治联合交叉检查取得实效

　　（一）坚持问题导向，客观公正开展检查

　　（二）遵守纪律规矩，保持良好工作

　　（三）提高检查质效，依法依规查处问题

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　　在全市医保基金管理突出问题专项整治联合交叉检查行动会议上的讲话

　　同志们：

　　今天，我们在这里召开全市医保基金管理突出问题专项整治联合交叉检查行动会议，主要任务是深入贯彻落实、和、关于加强医保基金监管的决策部署，对全市医保基金管理突出问题专项整治联合交叉检查工作进行全面动员和安排部署。参加今天会议的有市监委、市医保局、市公安局、市卫健委、市市场监管局等相关部门的负责同志，以及从各部门抽调的骨干人员。刚才，XX部门作了汇报发言，讲得都很好，我都同意，大家一定要落实好。下面，结合工作实际，我讲几点意见。

　　一、提高思想认识，深刻领会开展专项整治联合交叉检查的重要意义

　　医保基金是人民群众的"看病钱""救命钱"，关系到广大人民群众的切身利益，关系到医疗保障制度的健康可持续发展。近年来，随着医保覆盖面的不断扩大，医保基金规模持续增长，医保基金安全面临的形势也日益严峻。一些定点医药机构和个人为了谋取私利，采取虚构病情、虚开票据、串换药品等手段，骗取医保基金，严重损害了人民群众的利益，破坏了医保制度的公平性和严肃性。

　　从全国来看，欺诈骗保行为呈现出多样化、复杂化的趋势。据国家医保局统计，202x年全国共查处欺诈骗保案件29.1万起，追回医保基金

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　　等方式骗取医保基金。例如，有的医疗机构为了增加收入，虚构一些根本没有开展的诊疗项目，向医保部门申请报销费用。二是检查串换药品、耗材和诊疗项目行为。查看定点医药机构是否存在将低价药品串换成高价药品、将普通耗材串换成高价耗材、将低收费诊疗项目串换成高收费诊疗项目等行为，通过串换手段骗取医保基金差价。比如，在药品销售过程中，将医保目录内的低价药品换成目录外的高价药品，或者将规格、剂型不同的药品进行串换。三是检查过度医疗行为。关注定点医疗机构是否存在过度检查、过度治疗、过度用药等问题，是否存在为了追求经济效益，给患者开具不必要的检查项目、使用高价药品和耗材等行为，导致医保基金浪费。像一些医院对普通感冒患者进行大量的CT检查、生化检验等，增加了医保基金的支出。

　　（二）关注医保基金管理问题，规范机构内部管理

　　一是检查内控制度建设情况。查看定点医药机构是否建立健全了医保基金管理制度、财务管理制度、药品和耗材管理制度等内部管理制度，是否明确了各部门和人员的职责分工，是否存在制度缺失、执行不力等问题。例如，有的机构没有制定完善的医保费用审核制度，对报销凭证的审核把关不严，导致一些不符合规定的费用得以报销。二是检查医保基金财务核算情况。重点检查定点医药机构是否将医保基金收入与其他收入分开核算，是否存在挪用、截留医保基金等行为，是否按照规定及时、足额上缴医保基金。比如，有的机构将收取的医保基金用于发放职工福利、偿还债务等，严重违反了医保基金管理规定。三是检查药品和耗材采购管理情况。了解定点医药机构是否按照规定的渠道采购药品和耗材，是否存在采购价格虚高、采购数量与使用数量不符等问题，是否存在通过虚假采购、虚报库存等方式套取医保基金的行为。部分民营医疗机构在药品采购过程中，与供应商勾结，抬高药品价格，获取不正当利益。

　　（三）紧盯医疗医药领域违法违规行为，维护行业秩序

　　一是检查医疗机构违法违规行为。包括是否存在无资质开展诊疗活动、超范围开展诊疗项目、聘用非卫生技术人员从事医疗卫生工作等行为，是否存在违反医疗规范和操作流程，导致医疗事故和医疗纠纷等问题。一些小型民营医院为了节省成本，聘用没有医师资格证的人员从事诊疗工作，严重威胁了患者的生命健康安全。二是检查医药企业违法违规行为。关注医药企业是否存在虚假宣传、夸大疗效、商业贿赂等行为，是否存在向医疗机构和医务人员提供回扣、提成等不正当利益，诱导医疗机构和医务人员使用其产品，导致医保基金不合理支出。近年来，医药领域的商业贿赂案件频发，严重破坏了医疗行业的正常秩序。

　　三、强化联动配合，形成专项整治联合交叉检查的强大合力

　　此次专项整治联合交叉检查涉及多个部门，需要各部门密切配合、协同作战，形成强大的工作合力。

　　（一）明确各部门职责分工，确保任务落实到位

　　市医保局作为专项整治工作的牵头部门，要充分发挥统筹协调作用，制定详细的检查方案，明确检查标准和流程，组织开展业务培训，指导和监督检查工作的开展。要加强与其他部门的沟通协调，及时收集和汇总检查情况，建立问题台账，跟踪问题整改落实情况。市监委要加强对专项整治工作的监督检查，对检查过程中发现的员干部和公职人员违纪违法问题，要严肃查处，绝不姑息迁就。要建立健全监督问责机制，对工作不力、失职渎职的单位和个人，要严肃追究责任。市公安局要加大对欺诈骗保犯罪行为的打击力度，对检查中发现的涉嫌犯罪线索，要及时介入，依法立案侦查，严厉打击各类欺诈骗保犯罪活动。要与其他部门建立信息共享和案件移送机制，形成打击犯罪的合力。市卫健委要加强对医疗机构的行业监管，规范医疗机构的服务行为，督促医疗机构加强内部管理，提高医疗服务质量。要配合医保部门做好对医疗机构的检查工作，对检查中发现的医疗质量和安全问题，要及时进行处理。市市场监管局要加强对药品和医疗器械的质量监管，规范药品和医疗器械的生产、经营和使用行为，打击制假售假、虚假宣传等违法违规行为。要配合医保部门做好对定点零售药店的检查工作，对检查中发现的药品和医疗器械质量问题，要依法进行查处。

　　（二）建立信息互通机制，实现资源共享

　　各部门要建立健全信息互通机制，定期召开联席会议，通报检查工作进展情况，交流工作经验和信息。要建立信息共享平台，实现医保、公安、卫健、市场监管等部门之间的信息实时共享，包括定点医药机构的基本信息、医保基金使用情况、违法违规记录等。通过信息共享，能够及时发现问题线索，提高检查工作的针对性和有效性。例如，医保部门在检查中发现定点医疗机构 ……