在全市医保基金运行管理工作推进会议上的讲话

　　今天，我们在这里召开全市医保基金运行管理工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家和省关于医保基金管理的决策部署，总结分析当前全市医保基金运行情况，研究部署下一阶段重点工作，进一步压实责任、强化措施，确保医保基金安全高效可持续运行，为全市人民群众健康福祉提供坚实保障。参加今天会议的有各县（区）分管负责同志、医保部门主要负责同志、卫健部门主要负责同志，以及全市二级以上医疗机构主要负责同志、部分基层医疗机构代表，刚才，X医院、X医院、X街道卫生院等单位负责同志作了汇报发言，讲的都很好，提出的措施也很有针对性，我都同意，希望大家认真抓好落实。下面，结合我市工作实际，我讲几点意见。

　　一、提高站位，深刻认识医保基金运行管理的重要战略意义

　　（一）医保基金是维护群众健康的“生命线”，必须从民生保障高度强化责任担当

　　医保基金直接关系到亿万群众的看病就医问题，是重大的民生工程、民心工程。从我市情况来看，截至2025年5月底，全市基本医疗保险参保人数达万人，参保率稳定在98%以上，累计筹集医保基金亿元，累计支出亿元，覆盖全市家定点医疗机构、家定点零售药店，年服务群众就医购药达万人次。这组数据背后，是全市人民群众对医保制度的信任与依赖。例如，县镇居民王某某因患重大疾病住院治疗，通过基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”，累

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　　势任务

　　（一）基金收支平衡压力持续加大，需从结构优化中挖潜增效

　　从我市基金运行数据来看，202x-202x年基金收入年均增长X%，支出年均增长X%，支出增速高于收入增速个百分点，收支平衡压力逐年凸显。具体表现为：一是人口老龄化加剧带来基金支出刚性增长，全市60岁以上参保人员占比达%，其医疗费用支出占比达X%，较五年前提高个百分点；二是慢性病发病率上升导致门诊费用增长较快，高血压、糖尿病等慢性病门诊报销人次年均增长%，基金支出年均增长X%；三是部分医疗机构存在过度检查、过度用药现象，医院202x年住院患者人均检查费用较全市平均水平高出%。这些问题反映出基金支出结构仍需进一步优化，必须通过强化预算管理、规范诊疗行为、推进分级诊疗等措施，缓解收支平衡压力。例如，区通过推行“基层首诊、双向转诊”模式，202x年基层医疗机构就诊率提升至%，二级以上医院住院人次下降X%，基金支出增速回落X个百分点，为全市提供了可借鉴的经验。

　　（二）监管体系建设存在薄弱环节，需从机制创新中提升效能

　　尽管我市已建立医保智能监控系统，实现对定点医疗机构90%以上医疗行为的实时监控，但在监管实践中仍存在不足：一是监管力量相对薄弱，全市医保基金监管专职人员仅人，人均监管定点医药机构家，监管覆盖面和精细度有待提高；二是部门协同机制不够完善，医保与卫健、市场监管等部门的数据共享不畅，联合频次不足，202x年联合检查仅占全部检查任务的X%；三是社会监督作用发挥不充分，群众参与基金监管的渠道不够畅通，举报线索数量仅占问题线索总数的X%。对比市“互联网+监管”模式，其通过整合公安、卫健等部门数据，构建智能预警模型，违规行为识别率提升至%，这为我市加强监管体系建设提供了启示。我们必须加快构建“人防+技防+群防”的立体监管网络，充分运用大数据、人工智能等技术手段，提升监管的精准性和有效性。

　　（三）医疗机构管理水平参差不齐，需从内涵发展中提质控本

　　部分医疗机构在基金使用管理中存在明显短板：一是成本控制意识不强，县医院202x年卫生材料占比达X%，高于全市平均水平个百分点，百元医疗收入能耗支出较标杆医院高出元；二是临床路径管理落实不到位，同一疾病在不同医院的治疗费用差异达X%，疾病平均住院日最长达天，超出标准天；三是非医保服务拓展不足，全市医疗机构非医保健康服务收入占比仅为%，远低于省%的平均水平。而市中医院通过开展中医治未病、康复理疗等非医保项目，202x年非医保收入增长%，既拓展了服务范围，又减轻了基金支付压力。这表明，医疗机构必须加快从“规模扩张”向“内涵发展”转变，通过强化成本核算、规范诊疗流程、创新服务模式，实现基金使用效率和医疗服务质量的双提升。

　　三、强化系统施策，全面提升医保基金运行管理现代化水平

　　（一）以预算管理为核心，构建基金收支平衡长效机制

　　1.科学编制基金收支预算，强化刚性约束

　　建立“以收定支、收支平衡、略有结余”的预算管理机制，结合我市经济发展水平、参保人数、物价水平等因素，科学测算2025年基金收入规模达亿元，支出控制在亿元以内，确保当期结余率不低于X%。例如，县通过将参保缴费任务分解到乡镇、社区，202x年参保率达%，基金收入超预算X%，为收支平衡奠定了基础。各级医保部门要联合税务部门，加强参保缴费动态监测，对未按时缴费的单位和个人建立提醒机制，确保应保尽保、应收尽收。同时，严格执行预算调整程序，因政策调整等原因确需调整预算的，必须经同级审批后实施，严禁擅自突破预算额度。

　　2.优化基金支出结构，向管理要效益

　　重点压缩不合理支出，将有限的基金用在刀刃上。一是严格控制住院率增长，通过基层首诊激励政策，将全市住院率控制在X%以内，较202x年下降个百分点；二是规范特药和高值医用耗材使用，对种特药实行“三定”管理（定医院、定医师、定患者），高值耗材使用率较202x年下降X%；三是加大对基层医疗的倾斜力度，将基层医疗机构基金支出占比提升至X%，引导群众就近就医。区在这方面成效显著，通过提高基层报销比例个百分点，202x年基层就诊人次增长X%，基金支出结构明显优化。

　　3.建立风险预警机制，防范系统性风险

　　构建覆盖基金筹集、使用、监管全流程的风险评估体系，设置基金结余率、支出增长率等项核心指标，当指标超过预警阈值时，自动触发分级响应机制。例如，当某县区基金当期结余率低于%时，启动黄色预警，采取控费措施；低于X%时，启动红色预警，由分管领导约谈相关责任人。202x年，我市通过该机制对X个县区发出预警，及时采取整改措施，确保了基金安全运行。

　　（二）以监管创新为抓手，织密基金安全防护网络

　　1.推进“智慧医保”建设，提升监管科技含量

　　投资万元升级医保智能监控系统，新增类违规行为识别模型，实现对串换药品、分解住院等行为的自动预警，将智能审核覆盖率从90%提升至95%以上。借鉴市经验，引入AI视频监控技术， ……

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