x市医疗保障局坚持以为指导，深入践行以人民为中心的发展理念，聚焦群众急难愁盼，建设为民、利民、便民医保，从制度创新、监管升级、服务优化三方面精准发力，用改革力度、监管深度和服务温度筑牢民生保障线，促进与医保业务深度融合。

一、砥砺为民初心，破解医改难题

面对医保基金安全、群众就医需求和医院发展需要三者之间的矛盾，x市医保局聚焦提高群众门诊保障水平，做实分级诊疗，以城乡居民普通门诊综合改革为突破口，202x年7月起在x市x县19个镇街开展居民普通门诊“按人头包干付费”改革试点，探索基层医疗服务新范式，破解基层医改难题。

（一）机制创新激发活力。一是建立“按人头包干付费”付费机制。对居民医保的门诊医疗费用按人头包干付费，实行结余留用，超支不补，基层医疗机构主动控费提质，门诊就诊率同比提升35%，住院率同比下降48%。二是建立家庭医生签约服务激励机制，202x年签约覆盖率突破85%，慢性病规范管理率达92%。

（二）多方共赢成效显著。一是群众得实惠。次均门诊自付费用降至8.5元，全年为参保居民节省医疗支出420万元。二是医院得发展。基层医疗机构门诊收入同比增长28%，人员绩效平均增幅达15%，村卫生室门诊就医人次同比增长150%。三是基金得安全。门诊统筹基金使用效率提升40%，住院人数同比下降了48%，医保支付的住院费用同比下降了50%，减少不合理医疗支出1700万元。

（三）示范引领全省推广。改革经验获x省医保局和、主要领导批示肯定。2025年，x省医保局将结合试点经验，出台《关于深化基层门诊统筹综合改革试点的通知》，在全省范围内选择基础较好的区县扩大试点范围。

二、彰显利民担当，守牢监管底线

将“打造可靠、本领高强、过硬的医保铁军”目标融入基金监管全过程，深化医保基金管理突出问题集中整治专项行动，形成引领、能力筑基、创新驱动的监管新模式。

（一）引领铸忠诚。一是学常态化。深入学，组织理论宣讲，开展纪学教育和深入规定精神学教育，加强“清医保”阵地建设，强化监管队伍意识与政风险意识。二是政策法规全贯通。依托“医保大讲堂”“一月一课一片一实践”等活动常态化组织《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规培训，202x年开展业务测试10余次，确保监管人员政策掌握“零偏差”。x市医保局自成立以来，全市医保基金监管队伍未发生一起违纪违法案件，10余名员干部在国家和省级飞检中获评“优秀个人”。

（二）能力筑基强本领。一是调研能力强化。深化“四下基层”实践，202x年以来局领导带队调研30余次，解决问题71个，发表基金监管内参信息、调研文章10余篇，推动监管政策精准落地。二是技能升级。制定行政“四项制度”，规范流程；开展飞检督导专项培训和以检代训，202x年以来培养具备国家、省级飞检经验的骨干10余名，行政资格考试通过率达100%，全市持证人员达297名。三是智能监管赋能。建立医保基金核查和大数据中心，运用大数据分析锁定分解住院、诱导诊疗等违规线索，202x年通过智能系统筛查问题线索3200余条，飞检精准率提升40%。202x年以来追回医保基金9700万元，连续获评全省“基金监管表现突出地区”，监管效能稳居全省前列。

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