在全市工伤保险协议机构监督管理工作推进会议上的讲话

　　今天，我们在这里召开全市工伤保险协议机构监督管理工作推进会议，主要任务是深入贯彻落实国家、省关于工伤保险工作的决策部署，解读我市新出台的《工伤保险协议机构日常监督检查管理办法》，总结当前工伤保险协议机构监管工作情况，分析存在的问题，部署下一阶段重点任务，进一步规范协议机构服务行为，维护工伤职工合法权益，保障工伤保险基金安全运行。参加今天会议的有市人社局领导班子成员、各科室负责人，各县（区）人社部门分管领导及工伤保险业务负责人，全市各工伤保险协议机构主要负责人以及行业协会代表。刚才，X县人社局、X工伤保险协议机构分别作了汇报发言，既分享了监管经验和服务做法，也提出了工作中的困惑与建议，讲得都很全面、很有针对性，我都予以认可，希望大家相互学、共同进步，切实把各项工作要求落到实处。下面，结合全市工作实际，我讲三点意见。

　　一、提高站位，深刻领会加强工伤保险协议机构监督管理的重要意义

　　工伤保险作为社会保障体系的重要组成部分，事关广大

　　……略……　

　　聚焦重点任务，全面推进工伤保险协议机构监督管理工作提质增效

　　（一）健全监督检查机制，织密常态化监管网络

　　建立科学完善的监督检查机制是规范协议机构行为的基础。一是构建“日常+专项”检查体系。日常监督方面，各县（区）人社部门要按照“双随机、一公开”原则，每月对辖区内协议机构开展不少于次的日常巡查，重点检查诊疗行为、收费标准、药品使用等内容，及时发现并纠正轻微违规问题。专项检查方面，市人社局每季度组织开展一次全市性专项检查行动，围绕重点领域、重点机构、重点问题进行深入排查，例如针对康复机构开展的康复项目真实性专项检查，针对骨科医院开展的高值医用耗材使用专项检查等。2025年第一季度，全市已开展日常巡查次，检查协议机构家，发现问题项；开展专项检查次，查处违规机构家。二是创新监管手段。充分运用信息化技术，建设工伤保险智能监控系统，实现对协议机构诊疗行为的实时监控和大数据分析。通过对接医疗机构HIS系统、医保结算系统，自动筛查异常诊疗数据，如高频次重复检查、超剂量用药等，提高监管的精准性和效率。目前，我市已完成家协议机构的系统对接，累计预警异常数据条，核查处理违规问题起。三是强化社会监督。畅通投诉举报渠道，设立专门的举报电话和邮箱，鼓励工伤职工、社会公众对协议机构的违规行为进行监督举报。对群众举报线索，要在个工作日内响应，个工作日内完成核查，并及时反馈处理结果。今年以来，全市已受理举报线索条，查实并处理违规行为起，兑现举报奖励万元。

　　（二）完善审核稽核联动机制，筑牢基金安全防线

　　审核与稽核的有效联动是堵塞基金漏洞的关键。一是建立问题线索快速响应机制。在待遇审核过程中，对发现的疑点数据，如费用异常增长、诊疗项目与伤情不符等，要在个工作日内移交稽核部门进行核查。稽核部门接到线索后，要在个工作日内制定核查方案，个工作日内开展现场检查。例如，县人社局在审核某工伤职工医疗费用时，发现其住院期间药品使用量远超同类伤情患者，立即将线索移交稽核部门，经核查，该协议机构存在违规用药行为，追回基金万元。二是推行全流程闭环管理。对稽核发现的问题，要建立台账，明确整改责任人和整改期限，实行“销号”管理。整改完成后，要组织“回头看”，确保问题彻底整改到位。202x年以来，全市通过审核稽核联动机制，共发现问题项，已完成整改项，整改完成率达%。三是加强部门协同配合。人社部门要加强与卫健、市场监管等部门的沟通协作，建立信息共享、联合机制。对涉及药品质量、医疗服务质量等问题，及时移交相关部门处理，形成监管合力。例如，在2025年联合开展的打击欺诈骗保专项行动中，人社、卫健、市场监管等部门联合检查协议机构家，查处跨部门违规问题起。

　　（三）强化结果运用机制，激发协议机构服务活力

　　科学运用监管结果是推动协议机构提升服务质量的重要抓手。一是严格落实考核评价制度。每年对协议机构进行年度考核，考核内容涵盖服务质量、基金使用、管理规范等多个维度，实行百分制评分。对考核得分在分以上的协议机构，予以通报表扬，并在协议续签、医保定点等方面给予政策倾斜；对考核得分低于分的协议机构，暂停其协议服务资格，责令限期整改；对连续两年考核不达标或存在严重违规行为的协议机构，依法终止服务协议。202x年度考核中，全市共有X家协议机构被评为优秀，家机构被责令整改，家机构被终止协议。二是建立信用管理体系。将协议机构的违规行为纳入信用档案，实行信用等级评价。对信用等级高的机构，减少检查频次；对信用等级低的机构，列为重点监管对象，增加检查频次。同时，定期向社会公布协议机构信用情况，引导工伤职工选择优质机构就医。三是加强典型案例宣传。通过召开警示教育大会、发布典型案例通报等方式，对违规机构进行曝光，发挥警示震慑作用。例如，市人社局定期在官方网站和微信公众号发布欺诈 ……

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